Metodiche Diagnostiche Biologiche

Il test MELISA (Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assey), è attualmente la metodica analitica più sofisticata per la determinazione della reattività immunologica ai metalli. Rileva direttamente la presenza di cellule del sistema immunitario capaci di attivarsi in presenza di tracce del metallo e creare reazioni di ipersensibilità sia locali sia sistemiche. Può essere utilizzato per studiare pressoché qualsiasi metallo ed é normalmente impiegato per determinare l’immunocompatibilità individuale ai metalli protesici odontoiatrici e ai componenti dell’amalgama.

Misura direttamente il potenziale di risposta immunologica di tipo IV, attraverso la misurazione della proliferazione cellulare dei linfobalsti del paziente. E’ un test quantitativo e qualitativo sulla sensibilità ai metalli (odontoiatrici e non), che si effettua sulle cellule vive del sangue del paziente.

Le reazioni immunitarie sono classificate secondo Gel e Coombs in 4 tipi di versi a seconda del tipo di meccanismo di reazione. La tipica reazione allergica (per esempio ai pollini) è detta reazione di tipo I ed é legata alla presenza d’anticorpi di classe IgE capaci di riconoscere la molecola offendente. Quando le IgE reagiscono con l’antigene, si libera l’istamina dalle mast-cell e si ha una reazione infiammatoria, generalmente localizzata. L’istamina è la molecola attiva nel raffreddore da fieno, nel rash cutaneo, nella reazione alla puntura di zanzara o delle ortiche.

L’ipersensibilità ritardata di tipo IV riguarda invece le cellule della serie bianca del sangue, in particolare i linfociti di classe T. Queste cellule svolgono importanti funzioni nel sistema immunitario e riconoscono antigeni di svariata natura attivando, tramite una famiglia di molecole modulatrici note come citochine, la reazione immunitaria.

Questo meccanismo d’azione può causare reazioni locali (tipo arrossamenti, ulcerazioni, pruriti e modificazioni tissutali) ma anche reazioni a distanza. S’ipotizza che la reattività immunologica ai metalli, abbia delle correlazioni con l’insorgenza di problematiche auto-immuni a causa dell’attivazione del sistema immunitario, contro strutture cellulari modificate proprio dal legame con il metallo.

In pratica, tutte le molecole e le strutture proprie del corpo umano hanno un “passaporto immunologico”, che permette al sistema immunitario di riconoscerle e discriminarle da intrusi come virus e batteri o da cellule modificate tumorali. I metalli sono in grado di modificare l’aspetto nelle molecole del corpo e renderle estranee per il sistema immunitario, che si attiva tramite le cellule T, per eliminare l’intruso non riconosciuto. Questo “fuoco amico” é in grado distruggere, quindi, cellule e tessuti sani per un “semplice” errore di riconoscimento.

Le patologie cronico degenerative hanno, in comune, un’alterazione in senso auto-immune del sistema immunitario. Sebbene non sia oggi possibile affermare che queste patologie si risolvano eliminando i metalli reattivi, esistono comunque casi in cui l’eliminazione di una sollecitazione inutile del sistema immunitario, giova al quadro clinico complessivo.

Nei casi in cui la patologia dipende direttamente dalla reattività immunologica nei confronti di un determinato metallo, l’eliminazione dell’esposizione a quest’ultimo é terapeutica e porta alla scomparsa dei sintomi. Lo studio di queste correlazioni é abbastanza recente ed in continua evoluzione.

Il test MELISA è effettuato sul sangue prelevato dal paziente. Siccome si misura la capacità di moltiplicazione delle cellule T, occorre che il sangue arrivi in laboratorio entro 24 ore e sia trattato correttamente.

1.     In laboratorio, i linfociti T sono separati dal resto del sangue e messi in coltura in una serie di provette. Dopo che le cellule si sono adattate al terreno di coltura, sono inserite tracce del metallo da indagare nelle diverse provette.

2.     I linfociti che non hanno specificità per il metallo, non reagiscono e continuano a vivere in coltura. Non si ha trasformazione e non c’é alcuna proliferazione. Il numero di cellule rimane, sostanzialmente, costante.

3.        I linfociti sensibili al metallo (linfociti memoria), s’attivano e si trasformano il linfoblasti. Il linfoblasta é una cellula capace di moltiplicarsi e creare una popolazione di cellule competenti, pronte alla difesa.

4.     Una volta innescata la proliferazione, è aggiunto al terreno di coltura della timidina triziata, una molecola che le cellule assorbono durante la crescita. Il trizio é un elemento radioattivo che decade rilasciando delle radiazioni beta. Le cellule che sono proliferate diventano così radioattive e possono essere misurate tramite un contatore di radiazioni (Beta counter).

5.     Le provette in cui le cellule hanno reagito al metallo in esame con una proliferazione cellulare, emettono un livello di radiazioni beta più alto. Le provette con cellule prive di reattività hanno un conteggio basso.

6.     L’indice di stimolazione, é un rapporto calcolato confrontando la conta di radiazioni per i campioni positivi, diviso la conta di base di una coltura negativa.

I Panel Diagnostici disponibili

La metodica MELISA può essere utilizzata per studiare la reattività a qualsiasi metallo. Da un punto di vista pratico, é possibile richiedere l’esame per un antigene specifico oppure per un panel d’antigeni, raggruppati per tipologia di materiale.

Panel Base: Berillio, piombo, cadmio, nickel, palladio, mercurio inorganico, ossido di titanio, fenilmercurio, stagno, oro.

Panel esteso: alluminio, cromo, cobalto, indio, rame, molibdeno, platino, etilmercurio metilmercurio, argento.

Panel combinato: berillio, piombo, ossido di titanio, indio, mercurio inorganico, etilmercurio, metilmercurio, cadmio, fenilmercurio, rame, oro, nickel, palladio, cromo, cobalto, molibdeno, argento, stagno, platino, ossido di titanio.

Panel Amalgama: mercurio inorganico, etilmercurio, metilmercurio, rame, fenilmercurio, stagno, argento.

Panel materiale per impianti: titanio, ossido di titanio, vanadio, alluminio, cromo, cobalto, molibdeno, oro, nickel, palladio, argento, platino, iridio, indio.

Panel leghe titanio: titanio, ossido di titanio, titanato di calcio, vanadio, alluminio.

Panel Amalgama e titanio: mercurio inorganico, etilmercurio, metilmercurio, rame, vanadio, fenilmercurio, stagno, argento, titanio, ossido di titanio, titanato di calcio, alluminio.

Panel leghe auree: oro, argento, platino, rame, palladio, stagno, gallio, indio, iridio, rutenio.

Come per qualsiasi reazione di tipo allergica a una sostanza antigenica, occorre ridurre il più possibile l’esposizione, possibilmente eliminandola del tutto. Occorre quindi identificare quali sono le fonti d’esposizione e arginarle. Sono da prendere in considerazione le esposizioni professionali ai metalli (lavorazioni industriali ed artigianali, saldature ecc.) le fonti di tipo alimentare (tipo le posate e pentole in acciaio per il Nickel, i chewing-gum per il Titanio ecc.) e tutti i metalli che sono in prolungato contatto con il corpo (bigiotteria, gioielli, restauri odontoiatrici, orologi ecc.).

Nel caso specifico dei metalli a uso odontoiatrico, la loro permanenza continua nel corpo li rende particolarmente rilevanti quali fonte d’esposizione.

L’eliminazione della fonte, normalmente, corrisponde con l’allontanamento del restauro stesso dalla bocca e la sostituzione con materiali alternativi inerti, tipicamente polimerici o ceramici.

Il MELISA é una metodica di misurazione della risposta immunologica molto più sensibile del patch test ed é in grado di rilevare alcune reattività, tipo quelle al titanio, che tipicamente non sono identificabili con i test epicutanei. Può, dunque, verificarsi che un antigene risultato negativo al patch test sia invece positivo nel MELISA. In questi casi si considera valida la risposta positiva del MELISA.

I metalli utilizzati in odontoiatria sono, sfortunatamente molteplici e, ogni lega metallica, nonché ogni produttore, contiene un assortimento diverso degli stessi.

Alcune leghe tuttavia sono tipiche di un certo tipo di restauro quindi, con qualche approssimazione, si può affermare che i seguenti restauri contengono:

Per tutti i lavori odontoiatrici protesici, di recente realizzazione, esiste la certificazione secondo normativa CE, rilasciata dal laboratorio odontotecnico. Tale scheda contempla il nome e il produttore della lega metallica impiegata e la tipologia di materiale da saldatura, da cui si può risalire alla composizione analitica esatta. Per gli impianti esiste una scheda di sicurezza del produttore e un numero di lotto.

Vi possono essere casi di pazienti con vari restauri metallici in bocca, più di una reattività e limitate possibilità di budget. In questi casi, per logica, occorre iniziare dal metallo che crea i maggiori problemi, ovvero quello con l’indice di stimolazione più elevato e poi proseguire man mano. Nel caso siano presenti protesi molto estese e complesse e, in presenza di una reattività medio bassa, è ipotizzabile andare a rimuovere altri metalli più facilmente sostituibili, tipo le otturazioni in amalgama. Questo non elimina la fonte d’esposizione in se ma, può contribuire ad abbassare gli effetti elettro-galvanici di corrosione tra metalli diversi che sono un rilevante meccanismo di rilascio di sali metallici ionici.

Il responso del test MELISA é uno stampato che indica il valore dello Stimulation Index (SI) per ogni metallo esaminato. L’indice di stimolazione, indica quante più volte sono reattive le cellule T sensibili al metallo, rispetto a quelle di controllo ed è, quindi, un parametro direttamente quantitativo della risposta immunologica cellulare verso un dato metallo. Un indice di stimolazione superiore a 3 é considerato positivo, un indice superiore a 5 é marcatamente reattivo.

DOSAGGIO del MERCURIO

Il dosaggio del mercurio nei fluidi biologici è, contrariamente a quanto comunemente si possa pensare, molto poco significativo dello stato di intossicazione da questo metallo. In questo capitolo potrete leggere perché queste analisi danno poche indicazioni utili e quale può essere il significato del dosaggio del mercurio nel sangue, nelle urine, nelle feci, nella saliva e nel capello

INDICE D’ACCUMULO E IMPREGNAZIONE DA MERCURIO

Questa innovativa metodologia é frutto del lavoro di ricerca sulla tossicologia del mercurio e delle otturazioni in amalgama. Permette di valutare il livello d’accumulo del mercurio nei tessuti in vivo, con metodi non invasivi e di monitorare l’abbassamento di questi ultimi dopo la rimozione delle otturazioni in amalgama. Allo stato attuale, è stata convalidata la ripetibilità della metodica e la specificità per il mercurio metallico (la forma chimica assorbita dalle otturazioni in amalgama).

PROFILO DELLE PORFIRINE

La misurazione del profilo escretivo delle porfirine fornisce un indice estremamente accurato dell’esposizione puntuale al mercurio. Si basa sulla misurazione della variazione di permeabilità del rene a una serie di proteine plasmatiche dovute direttamente alla tossicità del mercurio su quest’organo. In presenza di Hg il rene perde progressivamente queste molecole nell’urina.

Patch Test - Gli Antigeni

Gli antigeni utilizzati nella serie odontoiatrica, raggruppano un ampio campione delle sostanze potenzialmente rilasciate dai diversi materiali utilizzati nelle riabilitazioni orali.

I gruppi di reagenti sono 3:

1.     I sali metallici più comuni nelle leghe dentali e il mercurio, specifico dell’amalgama

2.     I monomeri, i foto attivatori e gli inibitori dei materiali polimerici (compositi e resine)

3.     Alcuni antigeni tipici dei cementi e delle medicazioni (tipo Eugenolo)

Gli antigeni sono utilizzati in una forma pre-dosata per quantità e concentrazione per permettere la standardizzazione dell’esame. Sono applicati sulla pelle detersa e priva d’infiammazioni con un cerotto contenitore, adatto a mantenerli a contatto della cute generalmente per 48 ore. La lettura del risultato diagnostico si effettua generalmente dopo quest’intervallo di tempo, al fine di rilevare sia la reazione allergica di tipo I sia l’ipersensibilità ritardata di tipo IV. Per alcuni antigeni la risposta può presentarsi anche 72 ore dopo ed anche dopo la rimozione dell’antigene .

PATCH TEST serie odontoiatrica

Il patch test é il classico test di reattività allergica che si effettua applicando la sostanza sospetta sulla cute per alcune ore o giorni. Se l’antigene é in grado di evocare una risposta allergica sulla pelle si osserva la formazione di un ponfo o reazione bollosa da cui viene stimata la gravità dell’allergia. Molte sostanze possono essere verificate con questa procedura, che rappresenta un semplice ed economico sistema di screening. Esiste una “serie odontoiatrica” che contiene molti degli antigeni derivanti dai materiali odontoiatrici. Rimane da notare che non tutte le reazioni immunologiche implicano una reazione epicutanea, da cui il significato parziale degli esiti negativi a questo test.

La Serie Odontoiatrica Completa

Metilmetacrilato 2% Metil-MA
Trietilenglicoldimetacrilato 2% TEG-MA
Uretandimetacrilato 2% UDMA
Etilenglicoldimetacrilato 2% MEG-MA
BIS-GMA 2% BIS-GMA
N,N-dimetil-4-toluidina 5%
2-Idrossi-4-metossi-benzofenone 2%
1,4-butanedioldimetacrilato
BIS-MA 2%
2 (2-OH-5-metilfenil)-benzotriazolo 2%
N.N-Dimetilaminoetilmetacrilato 2%
Camforochinone 1%
N-etil-4-toluensulfonamide 0,1%
4-tolildietanolamina 1%
Metilidrochinone 1%
Tetraidrofurfuril-2-metacrilato 2%
2-Idrossietilmetacrilato 2%
1,6-esanedioldiacrilato 0,1%
Oro-sodio tiosolfato 0,5%
Cobalto cloruro 1%
Mercurio 0,5%
Potassio bicromato 0,5%
Nickel solfato 5%
Amalgama 20% (Lega, no Hg)
Palladio cloruro 2%
Alluminio cloruro esaidrato 2%
Rame solfato 2%
Formaldeide 1%
Colofonia 20%
Eugenolo 2%


Statisticamente le sostanze, con test positivi più ricorrenti sono:

metilmetacrilato monomerico
epossiacrilati (Bis-GMA)
idrochinone monobenziletere
dimetilparatoluidina,toluensolfonato
eugenolo e oli essenziali

Reazioni al Patch Test

Allo scadere del tempo d’esposizione previsto, è rimosso il cerotto applicatore dell’antigene in esame e valutata la risposta allergologica. Il risultato qualitativo é dato dalla presenza o assenza di reazione; poi viene valutato un livello di gravità della stessa, in base al livello di reattività cutanea secondo i seguente criterio.

Reazione +++ (Fortissima) : Presenza d’infiammazione estesa con ulcerazione o reazione bollosa. Antigene molto rilevante.
Reazione ++ (Forte) : Marcato arrossamento eritematoso della cute. Antigene nettamente significativo.
Reazione + (Media) : Arrossamento identificabile della cute. Antigene positivo e reattivo
Reazione (Lieve) : Arrossamento poco percettibile o incerto. Antigene dubbio e non confermato
Ulcerazione chimica : Artefatto legato ad una azione tossica e caustica del materiale test. Non reazione immune.
Negativo : Assenza totale di reazione. Cute intatta e priva di modificazioni cromatiche.

Gli antigeni in dettaglio

Metilmetacrilato: Monomero metacrilico volatile a basso peso molecolare. Usato nei provvisori in resina, protesi totali, leganti ossei ortopedici, unghie finte e apparecchi acustici
Trietilenglicoldimetacrilato: Monomero metacrilico impiegato come reticolante negli adesivi e nei materiali compositi

Uretandimetacrilato: Metacrilato basato su di un isocianato alifatico con gruppi metacrilici. Usato negli adesivi dentali, nei compositi e nelle faccette estetiche.
Etilenglicoldimetacrilato: Monomero reticolante usato nei compositi dentali, nei sigillanti, nelle protesi, nelle unghie finte e in alcuni inchiostri da stampa.

BIS-GMA: Il più comune monomero metacrilico impiegato nel settore dentale. Molto impiegato anche come collante industriale e come riempitivo resinoso N,N-dimetil-4-toluidina, un acceleratore di polimerizzazione amminico. Usato nei materiali restaurativi a base metacrilica.

2-Idrossi-4-metossi-benzofenone: Un comune filtro ultravioletto impiegato nei compositi dentali ed in altri prodotti plastici. Frequente in svariati prodotti cosmetici quali: gli schermi solari, i rossetti, gli idratanti, alcuni shampoo, i lucida labbra, lo smalto per le unghie. Produce reazioni crociate con il ***ssibenzone1,4-butane***ldimetacrilato, reticolante metracrilico impiegato nei materiali compositi, nei sigillanti e nelle protesi.

BIS-MA: Altro monomero metacrilico basato sul bisfenolo. Impiegato nei materiali dentali compositi e in alcuni adesivi.

2-(2-OH-5-metilfenil)-benzotriazolo: Assorbitore/filtro ultravioletto comune nelle plastiche, nei cosmetici, nei materiali dentali, nei materiali acrilici e nei coloranti.
N.N-Dimetilamino etilmetacrilato: Attivatore aminico nei materiali dentali acrilici fotopolimerizzabili e nei compositi.

Camforochinone: Fotoattivatore per materiali dentali fotopolimerizzabili .

N-etil-4-toluensulfonamide: Trasportatore resinoso utilizzato come isolante in conservativa, sotto le otturazioni in amalgama e sotto gli intarsi. Plasticizzante nell’acetato di cellulosa, nei poliammidi e nelle vernici a base di polivinilacetato.

4-tolildietanolamina: Acceleratore amminico utilizzato nei materiali dentali acrilici e nei compositi.

Metilidrochinone: Stabilizzatore/antiossidante usato per prevenire l’autopolimerizzazione dei materiali acrilici e metacrilici

Tetraidrofurfuril-2-metacrilato: Monomero metracrilico utilizzato in alcuni compositi a uso protesico. Componente delle unghie artificiali .

2-Idrossietilmetacrilato: Monomero acrilico impiegato negli inchiostri sensibili ad ultravioletti, negli adesivi, nelle vernici e nelle unghie artificiali. Presente in alcune resine per provvisori.

1,6-esanedioldiacrilato : Monomero acrilico comune in sistemi polimerici attivati a ultravioletti, in alcuni inchiostri, adesivi, e nelle unghie artificiali.

Oro-sodio tiosolfato: Presente in quasi tutte le leghe dentali per ponti e corone
Cobalto cloruro: Presente nelle leghe per protesi scheletrata e in alcune leghe vili per ponti e corone .

Mercurio: Presente nelle otturazioni in amalgama, nei termometri, in alcuni prodotti farmaceutici, nelle vernici anti-muffa, nei detergenti per lenti a contatto e nel mercuro cromo.
Potassio bicromato: Presente nelle leghe per protesi scheletrata e in alcune leghe vili per ponti e corone.

Nickel solfato: Presente nell’acciaio e nelle leghe per bigiotteria. Presente in alcune leghe per protesi ed in molte leghe per dispositivi ortodontici.

Amalgama: Tutti i componenti metallici dell’amalgama escluso il mercurio (Argento, stagno, rame).

Palladio cloruro : Metallo presente in molte leghe dentali per ponti e corone. Usato anche in gioielleria e come catalizzatore chimico. Presente anche nel trattamento di superficie della cassa metallica di orologi da polso.

Alluminio cloruro esaidrato: Presente nelle ceramiche dentali e in molte soluzioni detergenti e disinfettanti. Presente nei deodoranti, negli astringenti locali

Rame solfato: Funghicida e pigmento in alcune vernici (verde - blu). Usato nei toner fotografici e presente in alcune leghe dentali e nell’amalgama.

Formaldeide: Usata in alcuni disinfettanti e componente di alcuni cementi per otturazione canalare.

Colofonia: Cera resinosa presente in alcuni cementi e materiali da impronta. Presente anche in molti collanti, cere e prodotti per la casa, cosmetici e prodotti odontotecnici.

Eugenolo: Essenza usata in ambito alimentare e in molti cementi provvisori, impacchi parodontali e come componente base della maggior parte dei cementi canalari.

Misurazione diretta del mercurio

Le metodiche di campionamento, misurazione dosaggio del mercurio sono tecniche di laboratorio, piuttosto semplici e lineari. Sfortunatamente, quando questi criteri sono impiegati nel contesto della valutazioni dell’esposizione, assorbimento ed escrezione del mercurio in organismi biologici, la questione è enormemente complicata dalla farmaco cinetica di questa sostanza.

Il mercurio, con piombo, cadmio e arsenico, fa parte dei cosiddetti metalli pesanti, cioè un insieme di sostanze che hanno la tendenza ad accumularsi negli organismi viventi per deposito nei tessuti. Per questo motivo possono esserci effetti tossici anche per esposizioni piccole ma continuamente ripetute nel tempo, per effetto sommatorio.

Da un punto di vista diagnostico e analitico, la tendenza al legame con i tessuti implica tutta una serie di conseguenze pratiche rilevanti.

L’unico dosaggio realmente significativo per il mercurio derivato dall’amalgama é quello effettuato direttamente nei tessuti, sede d’accumulo dello stesso!

Chiaramente, questa via é difficilmente praticabile in vivo e quindi non può essere utilizzata per studiare il livello d’intossicazione del singolo paziente. Esiste una notevole mole di dati sperimentali relativi all’accumulo del mercurio dall’amalgama, sia in pazienti sia nei dentisti.

Tutti gli altri punti di misurazione (Sangue, Urina, Feci, Capello, Saliva...) del mercurio, nella vita biologica dell’individuo, sono viziati da distorsioni ed effetti paradosso.

NEL SANGUE

Il mercurio che esce dalle otturazioni in amalgama ed è assorbito, é in forma metallica non ionizzata (Hg0). In queste condizioni la sua diffusibilità é altissima così come lo é la sua lipofilia (compatibilità/solubilità nei grassi). Il passaggio alla forma ionica avviene solo all’interno di cellule e quindi non nel torrente ematico. Ne consegue che il mercurio dell’amalgama, permane nel sangue solo per pochi minuti, al massimo per qualche ora e poi, “sparisce” verso i tessuti.

Misurando il mercurio presente nel sangue, i valori sono sempre molto bassi. Dalle otturazioni in amalgama si assorbono mediamente 10 ug di mercurio al giorno. Questa dose é dispersa e frazionata sulle 24h e su 5 litri di sangue, il quale tende a distribuirlo ai tessuti. Il mercurio rilevabile nel torrente ematico é il metilmercurio, la forma organica tipicamente assorbita dall’alimentazione e dotata di una emivita plasmatica di circa 15 giorni. Molti studi “scientifici”, hanno sostenuto che non esiste intossicazione dalle otturazioni in amalgama perché non si riscontra mercurio nel sangue e che, anzi, l’unica fonte rilevante di mercurio é il pesce. Tali conclusioni sono frutto di un errore metodologico.

NELLE URINE

Il mercurio é rilevabile nelle urine ma, la sua velocità d’escrezione, non é necessariamente in correlazione né con la quantità assorbita (esposizione) né con la quantità totale depositata nei tessuti. La capacità escretiva varia da persona a persona ed il rene elimina solo il 20% del mercurio espulso dal corpo. La misurazione della concentrazione di mercurio nelle urine richiede sempre e comunque che sia standardizzata la concentrazione di soluti: basta, infatti, una grossa bevuta d’acqua, per diluire tutto a livelli minimi. Esistono casi in cui esiste una considerevole esposizione ma una bassa escrezione: se il mercurio entra ma non esce, significa che si sta accumulando e che il carico tossico cresce. In questi casi, trovare una bassa concentrazione di mercurio nelle urine é cosa negativa, non positiva!

Un test interessante sulle urine é il cosiddetto “challange test” o test di provocazione. In questo caso è misurata la concentrazione di mercurio nell’urina prima e dopo l’assunzione di un chelante chimico (DMPS), che aumenta il trasposto e la solubilità del mercurio tissutale. Il picco di mercurio escreto deriva dal Hg depositato nei tessuti e può fornire qualche informazione indiretta sull’entità presente.

I test urinari per i metalli (kit pronti con viraggio cromatico), sono basati sulla formazione di diazo-composti colorati con gli ioni dei diversi metalli. Dal colore della soluzione, si evince il metallo presente. Possono essere impiegati per qualsiasi liquido. Sfortunatamente sono dei test discretamente sensibili per vari metalli ma, molto poco, per il mercurio. Le quantità necessarie perché il test urinario risulti positivo con il mercurio sono, irrealisticamente, alte e improbabili per la semplice esposizione all’amalgama. L’altro limite della metodica é che se sono presenti più metalli, i colori si sommano, rendendo difficile l’interpretazione. Per contro, sono metodiche economiche e ragionevolmente valide per gli altri metalli. E’ poco attendibile la diagnosi differenziale, d’intossicazione da mercurio, per elevata escrezione di zinco o rame

La misurazione del mercurio, disperso nella saliva, é un indice di scarso valore clinico ma molto interessante per documentare in modo, incontrovertibile, che le otturazioni in amalgama rilasciano mercurio. Occorre, comunque, ricordare che la modalità principale di rilascio del mercurio dall’otturazione é per evaporazione e, che la via d’assorbimento è, tipicamente, polmonare e non intestinale. Esistono inoltre precisi studi che correlano, la superficie d’otturazione in amalgama, alla quantità di mercurio.

DOSAGGIO DEL MERCURIO FECALE

L’eliminazione del mercurio avviene nella misura dell’80% attraverso il fegato che, tramite coniugazione con il glutatione, espelle questa sostanza nella bile e quindi nell’intestino. Risulta logico che il punto dove meglio s’intercetta il mercurio eliminato dall’organismo, sia a livello intestinale, tramite la misurazione di mercurio contenuto nelle feci. Come per la via renale/urinaria, vale il concetto che il mercurio, per via della sua natura di metallo pesante, in realtà tende all’accumulo nei tessuti più che all’eliminazione. Anche nel caso del dosaggio fecale, questo non é in grado di fornire indicazioni certe circa il livello d’esposizione o la quantità totale depositata nei tessuti ma solo, per l’appunto, della quantità escreta in quel momento.

Da un punto di vista di laboratorio, é possibile differenziare il mercurio metallico (derivante dall’ingestione di materiale d’usura delle otturazioni), dal mercurio ionico (prodotto dal metabolismo del mercurio assorbito per via respiratoria dalle otturazioni), dal metilmercurio (tipicamente alimentare, dal pesce). Quest’ultimo, può essere mercurio in uscita dal fegato oppure, in transito con il contenuto alimentare, specie se il paziente ha consumato pesce nella giornata precedente il dosaggio.

Cosi come per le urine, il valore assoluto della concentrazione dovrebbe essere sempre rapportato al livello di concentrazione dell’urina stessa: per il dosaggio fecale, bisognerebbe fare riferimento alla massa totale. Alcuni fattori di disturbo nella misurazione sono costituiti dal volume totale, dalla presenza d’alimenti sequestranti il mercurio e dalla presenza di cibi già di loro contenenti il metallo.

La quantità di mercurio escreta dal fegato non corrisponde alla quantità totale contenuta nelle feci: il mercurio subisce fenomeni di riassorbimento a livello intestinale e del cosiddetto “ricircolo entero-epatico”. Questo fenomeno é anche in relazione con il livello di permeabilità della mucosa intestinale, peggiorando nella “leaky gut sindrome”, ovvero quando esiste un quadro d’infiammazione della parete intestinale associato a disbiosi .

DOSAGGIO DEL MERCURIO NELLA SALIVA

Il dosaggio del mercurio nella saliva, misura la quantità totale di mercurio disciolto o trasportato dalla saliva, generalmente, dopo una prova di stimolazione delle otturazioni fatta masticando un chewing-gum o della paraffina. Il mercurio rilevato é un insieme del mercurio metallico “affiorato” sull’otturazione e disperso nella saliva, dei prodotti di corrosione dell’amalgama presenti in soluzione e d’eventuale particolato solido disgregato dall’otturazione in amalgama, per abrasione della superficie.

Il valore misurato è molto preciso e ripetibile, ma di scarsissimo significato clinico. Poiché la dispersione di mercurio della saliva è funzione pressoché lineare della superficie totale di amalgama esposta, ovvero in approssimazione, del numero di amalgame, é molto più semplice ed economico desumere un probabile valore da una semplice osservazione clinica. Occorre comunque ricordare che la modalità principale di rilascio del mercurio dall’otturazione é per evaporazione e, che la via d’assorbimento è, tipicamente, polmonare e non intestinale. La quantità presente nell’aria intra-orale é molto più significativa in termini d’esposizione e assorbimento, rispetto alla quantità disciolta nella saliva. Il principale significato del test salivare risiede nella possibilità di avere un risultato analitico, certificato, della presenza di mercurio, a uso di pazienti, medici o dentisti scettici.

MINERALOGRAMMA E MERCURIO

L’analisi dei metalli traccia nel capello, nota anche con il termine di mineralogramma, misura la concentrazione di metalli o d’altre sostanze appartenenti alla categoria degli oligo-elementi e delle sostanze tossiche nella cheratina del capello.

Il capello, istologicamente, é un annesso cutaneo e condivide durante la sua crescita lo stesso ambiente extracellulare del tessuto che lo genera. In esso si depositano, con concentrazioni spesso simili, gli oligo-elementi e le tossine presenti nella matrice extracellulare. Ciò, lo rende un ottimo testimone tossicologico di quanto avviene nell’organismo ed ha il vantaggio di avere una crescita progressiva e quindi di stratificare, sulla lunghezza, le variazioni di un determinato arco temporale. Queste caratteristiche, unite all’estrema semplicità di prelievo, alla non invasività e alla ripetibilità, rendono questa metodica di dosaggio, particolarmente versatile e utile.

Sfortunatamente, il particolare pattern metabolico del mercurio, tende a creare delle difficoltà anche con questa metodica di misurazione. Il mercurio che si accumula in modo prevedibile nel capello é solo quello organico, cioè il metil mercurio (oppure anche l’etil e fenil mercurio). Questo tipo di mercurio, come già detto, é tipicamente presente nel pesce ed é rappresentativo dell’intossicazione per via alimentare. Il mercurio inorganico, ionico e metallico, non hanno una cinetica di deposito prevedibile nel capello: quindi, il dosaggio rimane dubbio. Apparentemente, in alcuni soggetti, si riscontra accumulo da mercurio inorganico, ma non é un evento costante.

Stando all’attuale letteratura scientifica, il riscontro d’elevati livelli di mercurio nel capello é da riferire generalmente ad esposizione alimentare oppure a vaccinazioni recenti contenenti Timerosal. In assenza d’esposizioni rintracciabili e d’amalgama, é ipotizzabile che il mercurio depositato sia, nel caso specifico, derivato dalle otturazioni. Una lettura negativa, in soggetti con amalgama, non esclude per contro la presenza di mercurio nei tessuti.

Interessanti anche i rapporti con i cosiddetti oligo-elementi protettivi quali: lo zinco, il magnesio ed il selenio.

L’analisi del capello, sfortunatamente, soffre molto della contaminazione di superficie del capello stesso: per questo motivo, i risultati sono inattendibili se esiste un’esposizione professionale al mercurio per via ambientale. Questo é il caso tipico dei dentisti che, oltre ad avere un’esposizione professionale respiratoria, hanno anche una contaminazione di superficie del capello.

RIMOZIONE PROTETTA DELL'AMALGAMA

La rimozione dell’otturazione in amalgama rappresenta, assieme alla sua originale collocazione, l’evento che più facilmente sottopone il paziente a una grossa esposizione a vapori di mercurio. Nel caso specifico, il frenaggio della lega metallica con una fresa che ruota ad altissime velocità, produce un grosso stimolo di tipo meccanico e, quantomeno sul punto di contatto, una quantità di calore non indifferente. Questi due fattori congiunti, portano a una considerevole liberazione di vapore di mercurio direttamente nella bocca del paziente.

Il vapore è, la forma d’esposizione al mercurio derivante dall’amalgama più facilmente assorbibile e, in questo caso, più che mai il rischio d’assimilazione, a livello del letto alveolare, diventa importante per il paziente e anche per l’operatore che respira appena sopra la testa del paziente stesso. L’assorbimento di mercurio inorganico, derivato dalle otturazioni, nella popolazione generale portatrice di un numero medio d’amalgame, è stato stimato nel 1991 dall’OMS, pari a 12 ug, con picchi fino a 100 ug.

La rimozione dell’otturazione in amalgama, fatta senza rispetto di criteri di contenimento delle emissioni porta facilmente a concentrazioni nell’aria pari a 2000 ug/m³ e quindi può essere, a tutti gli effetti, considerata un evento d’intossicazione acuta per il paziente. Risulta pertanto facile comprendere, l’utilità di tutti gli ausili e delle tecniche che permettono di ridurre considerevolmente questo livello d’esposizione ed è, del tutto evidente che, questo genere di precauzioni sono rilevanti, per tutti i pazienti e, in particolare, per quelli in cui si manifestano sintomatologie riferibili al mercurio, specie se su base allergica e immunologia dove, la reattività, non è dose-dipendente.

Il professionista che esegue la procedure di rimozione, deve considerarsi come un paziente cronico che si fa togliere più amalgame tutti i giorni: se risulta importante proteggere il paziente, lo è quasi ancor di più, proteggere l’operatore e il suo staff.

La rimozione protetta dell’amalgama

1.        L’emissione di mercurio è causata dal contatto della fresa con l’otturazione. Minore è il percorso di contatto, minore è l’esposizione. La classica tecnica di smontaggio totale dell’otturazione per usura, è il sistema che porta la fresa in contatto continuo con l’amalgama ed è quindi il più dannoso. Il dentista è portato a operare, così, in funzione della grande efficienza del trapano-turbina e, di fatto, rimane il sistema con cui si smonta qualsiasi altro materiale. Idealmente, l’amalgama va disincastonata dal dente senza toccarla o, con il minor numero di passaggi possibili nel materiale.

2.     Le frese ideali per la rimozione sono sottili e lunghe fiamme in carburo di tungsteno, magari monouso. Le frese diamantate hanno, per loro natura, un taglio di tipo abrasivo e un coefficiente d’attrito alto (+ attrito = + calore). Il disegno lamellare delle frese in carburo di tungsteno, permette un taglio netto con una temperatura di contatto più bassa e, quindi, minore emissione di calore.

3.     Utilizzare strumenti rotanti con basso numero di giri e alto torque; tendenzialmente è meglio preferire il moltiplicatore ad anello rosso alla classica turbina.

4.     Aumentare al massimo il raffreddamento della fresa, scegliere manipoli con ugelli multipli e con getti in buone condizioni. Se possibile, portare al massimo la portata d’acqua e abbassare la quantità d’aria nello spray, per evitare di “soffiare in giro” il mercurio.

5.        Una volta tagliato il margine periferico dell’otturazione, è possibile sganciarla dal dente, che la ritiene meccanicamente e senza adesione chimica, tramite l’uso di piccole leve ed escavatori. Non occorre forzare e bisogna fare attenzione a non lesionare le pareti sottili del dente.

6.     La diga di gomma (foglio di lattice che ricopre la bocca lasciando fuori i soli denti da trattare), è un ausilio sempre importante: contiene eventuali particelle prodotte durante il taglio dell’amalgama, ha un parziale effetto membrana che isola la bocca ed è fondamentale per tutte le procedure di ricostruzione con materiali adesivi e per evitare la contaminazione del dente da parte della saliva. Inoltre, aumenta notevolmente la visibilità della zona e facilita la precisione di lavoro. Se esiste un singolo indice che identifica un buon professionista questo è, probabilmente, il fatto che usi di routine la diga di gomma per le varie procedure odontoiatriche. Attualmente, sono disponibili dei fogli di diga non in lattice e, completamente, impermeabili al mercurio.

7.     L’aspirazione è fondamentale! Risulta del tutto insufficiente l’aspira saliva, deputato unicamente a evacuare liquidi. Per avere un effetto di eliminazione di fumi e vapori serve l’aspirazione chirurgica con cannule larghe (alta portata) e un buon motore aspirante (ad anello liquido e non ad anello ad aria). Oltre ai tradizionali aspiratori chirurgici monouso di materiale plastico, (mai mettere oggetti contaminati da amalgama in autoclave), esistono vari tipi di cannule dedicate allo scopo (clean-up).

8.     La ventilazione e il contenimento della zona di lavoro sono importati, tanto per il paziente, quanto per lo staff odontoiatrico. Vale il concetto che: più vicino alla zona di produzione dei fumi si effettua l’aspirazione e il ricambio d’aria, minore è la dispersione dei vapori stessi e minore è la quantità d’aria da muovere. I vari sistemi di aspirazione ambientale, da posizionare attorno al campo operatorio, hanno questa ratio e servono per contenere l’emissione di nuvole tossiche .

9.     Il paziente e l’operatore possono essere protetti dall’inalazione nasale di vapore di mercurio, attraverso vari accorgimenti: mascherine nasali con flusso d’aria/ossigeno non contaminate, caschi integrali con filtri, mascherine con filtri al carbonio o ioduri specifici per il vapore di mercurio (vedi 3M). Non è ancora chiaro se esista un beneficio a utilizzare l’ossigeno, che rischia d’essere ossidante e facilitare l’assorbimento di mercurio.

Ogni metodologia qui descritta é supportata da ampia documentazione scientifica ed è presa in considerazione in virtù della sua validità diagnostica. (fonte ditta Bioral)